의학용어 ICH 뜻 Intracerebral hemorrhage 경막외출혈 경막밑출혈 거미막밑출혈 뇌내출혈 치료법

1. 의학용어 ICH 뜻과 발음

ICH는 Intracerebral hemorrhage 또는 Intracranial hematoma의 약어입니다.

ICH는 Intracerebral hemorrhage(인트라세리브럴 헤머리지)의 약자로 뇌내출혈이라는 뜻입니다. hemorrhage 발음은 헤모리지인줄 알았는데 영어사전을 보니 헤머리지라고 나옵니다.

intracerebral에서 접두사인 intra-는 inter-와 같은 뜻으로 ‘안’, ‘내부’라는 의미가 있습니다. cerebral은 뇌를 가리키는 cerebrum(세리브럼)의 형용사형입니다. hemorrhage는 피를 흘린다는 뜻의 bleeding(블리딩)과 비슷하지만 hemorrhage가 bleeding보다 더 심각한 출혈을 가리킵니다.

따라서 ICH는 뇌에 출혈이 있다는 의미로 뇌내출혈이라는 의미가 됩니다.

뇌내출혈은 줄여서 뇌출혈이라고 부르기도 하지만 엄밀히 말하면 뇌내출혈과 뇌출혈은 다릅니다. 뇌내출혈은 뇌조직이나 뇌실의 출혈을 말하고 뇌출혈(brain hemorrhage, 腦出血)은 머리에서 일어나는 모든 출혈을 말합니다. 뇌출혈의 정확한 의학용어는 두개내출혈(intracranial hemorrhage, 頭蓋内出血)이며 뇌내출혈은 뇌출혈의 한 종류입니다.

두개내출혈로 생기는 두개내혈종(Intracranial hematoma)의 약어도 ICH입니다. 혈종(hematoma, 血腫)은 피가 고여서 혹처럼 된 것을 말하는데 뇌출혈이 생기면 뇌로 흘러나온 피가 굳어서 혈종을 형성합니다.

 

뇌막의 구조

2. 뇌막의 구조

뇌출혈은 뇌의 어느 부위에 출혈이 있는지에 따라 크게 4가지로 구분할 수 있습니다.

[표] 뇌막(뇌수막)의 종류(바깥쪽에서 안쪽으로)

종류	의학용어(약어)	한글발음
경막 硬膜	dura mater	듀어러 메이터
거미막, 지주막 蜘蛛膜	arachnoid mater	어래크노이드 메이터
연막 軟膜	pia mater	피아 메이터

(1) 경막 dura mater

경막은 두개골 바로 밑에 위치한 뇌막으로 두껍고 질긴 섬유조직으로 이루어져 있습니다. 경막은 사실 두 개의 막이 겹쳐진 것입니다. 두 경막의 사이에는 모세혈관이 지나갑니다.

경막의 경硬은 굳을 경입니다. 굳은 막이라는 뜻입니다. dura mater에서 dura는 거칠다, 단단하다는 뜻이고 mater는 엄마라는 뜻입니다. dura mater는 단단한 엄마라는 뜻으로 뇌와 척수를 단단하게 감싸주는 데서 붙은 이름입니다.

 

뇌막 (경막, 거미막, 연막)

(2) 거미막 arachnoid mater

거미막은 지주막이라고도 하는데 지주막의 지주蜘蛛는 한자로 거미라는 뜻이 있습니다. arachnoid 역시 거미라는 뜻입니다. 거미막이라는 이름이 붙은 이유는 거미막밑공간이 거미줄 같이 성긴 모양을 하고 있기 때문입니다. 거미줄 같은 느슨한 구조에는 뇌척수액이 들어있어 뇌와 척수를 감싸는 쿠션 역할을 합니다. 거미줄 같은 구조는 거미막(잔)기둥(지주막소주, arachnoid trabeculae)라고 합니다.

(3) 연막 pia mater

연막의 연軟은 연할 연입니다. pia mater는 부드러운 엄마라는 뜻입니다. 연막은 뇌와 척수를 바로 감싸고 있는 대단히 연한 촘촘한 막입니다. 뇌와 아주 가깝기 때문에 뇌의 모양을 따라 뇌이랑과 뇌고랑의 모양을 그대로 따라갑니다. 뇌에 혈액을 공급하는 모세혈관은 연막을 뚫고 들어갑니다.

 

뇌출혈의 종류

3. 뇌출혈의 종류

뇌출혈(두개내출혈)의 종류에는 경막외출혈, 경막하출혈, 지주막하출혈, 뇌내출혈 등이 있습니다.

[표] 두개내출혈의 종류 (바깥쪽에서 안쪽으로)

종류	의학용어(약어)	한글발음
경막외출혈 硬膜外出血	Epidural hemorrhage	에피듀어럴 헤머리지
경막밑출혈, 경막하출혈 硬膜下出血	Subdural hemorrhage(SDH)	서브듀어럴 헤머리지
거미막밑출혈, 지주막하출혈 蜘蛛膜下出血	Subarachnoid hemorrhage(SAH)	서브어래크노이드 헤머리지
뇌내출혈 腦內出血	Intracerebral hemorrhage(ICH)	인트라세리브럴 헤머리지

 

(1) 경막외출혈 원인 증상 치료법

① 정의

경막외출혈은 경막의 바깥쪽인 경막외공간(epidural space)에서 발생한 출혈입니다. 경막외출혈의 약 70%는 관자뼈(측두골側頭骨, Temporal bone)의 골절 때문에 중대뇌동맥(middle cerebral artery)에 손상을 받아 발생합니다.

 

경막외혈종

 

출혈의 발생부위인 경막외공간은 머리뼈와 경막 사이입니다. 머리뼈와 경막 사이는 단단하게 붙어있기 때문에 머리에 외상을 입어서 출혈이 발생하면 혈액이 넓게 퍼지지 않고 이 공간에 모여서 혈종을 형성합니다.

② 원인

경막외혈종은 외상성 뇌손상의 약 10%에서 발생하며 주로 자동차 사고, 폭행 또는 낙상이 원인입니다. 일반적으로 머리의 측면에 타격을 받을 때 발생하는데 머리뼈의 안쪽에는 날카로운 융기가 여러 곳 있기 때문에 외부의 타격을 받으면 부드러운 뇌나 혈관이 융기에 손상될 수 있습니다.

 

머리뼈  내부

 

경막외출혈의 대부분은 동맥에서 발생하기 때문에 진행이 빠릅니다. 동맥이 손상된 경막외출혈은 손상후 약 6~8시간에 최대크기에 도달하여 25~75㎥까지 커질 수 있습니다. 정맥이 손상된 경우에는 동맥 손상보다 느리게 진행되어 외상후 20일경까지 출혈이 계속될 수 있습니다.

③ 증상

혈종이 커짐에 따라 경막은 거미막과 분리되고 두개내압(intracranial pressure)이 높아져서 뇌조직에 압력을 가해서 밀어냅니다. 압박을 받은 뇌조직은 제 기능을 하지 못하게 되고 증상으로 심한 두통, 졸음, 기절, 혼수가 나타납니다.

혈종이 생성된 부위 쪽의 동공이 확장되고 고정됩니다. 추체외로에 압박을 받으면 병변 반대편의 시력 상실이 있을 수 있고, 후대뇌동맥(posterior cerebral artery)이 압박을 받으면 병변 반대편의 운동능력이 감소됩니다. 즉시 치료하지 않으면 경막외혈종이 소뇌가 두개 밖으로 탈출하는 소뇌편도탈출(큰구멍탈출, brain herniation)이 발생하여 호흡정지로 사망할 수 있습니다.

 

경막외혈종

④ 진단

신경학적 검사는 글래스고우혼수척도(GCS, Glasgow Coma Scale)를 사용합니다. 그와 함께 활력징후, 동공, 시력, 운동기능을 평가합니다.

진단은 CT 또는 MRI 촬영으로 이루어집니다. 혈종 부위가 볼록하고 혈종이 뇌의 정중선을 밀어내어 변형이 생긴 것을 확인할 수 있습니다.

⑤ 치료

경막외혈종은 외과적인 응급상황입니다. 외과적으로 혈종을 제거해야 합니다. 천두술(穿頭術, burr hole opening, trepanation)이나 개두술(開頭術, craniotomy)을 긴급 시행합니다. 천두술은 머리뼈에 작은 구멍을 뚫는 수술이고 개두술은 머리뼈를 절개하여 뇌를 노출시키는 수술입니다.

⑥ 예후

의식이 있을 때가 혼수상태일 때보다 예후가 좋습니다. 혈종의 크기가 50 ml 이상으로 클수록, 나이가 많을수록, 동공 이상이 있을수록, 응급실에 도착했을 때 글래스고우혼수척도가 낮을수록 예후가 좋지 않습니다.

 

(좌) 경막밑혈종 (우) 경막외혈종

(2) 경막밑출혈(경막하출혈)

① 정의

경막밑출혈은 경막밑공간(subdural space)에서 발생한 출혈입니다. 출혈의 발생부위는 경막과 거미막 사이입니다. 보통 경막과 경막정맥동 사이에 있는 연결정맥(bridging vein)이 찢어지면서 발생합니다. 건강한 사람은 경막과 거미막 사이에 공간이 거의 없지만 머리에 외상을 입거나 질병이 생기면 이 공간에 출혈이 생기고 이 피가 모여서 혈종을 형성합니다.

② 원인

연결정맥이 찢어지는 것은 주로 두부손상이 원인이며 뇌위축이 있는 노인이나 알코올 중독자에서도 흔히 발병합니다. 뇌가 위축되면 연결정맥이 가로질러야 할 뇌막의 층이 길어지기 때문에 작은 충격에도 파열을 일으킬 수 있기 때문입니다. 또한 혈전이나 뇌경색 때문에 항응고제를 복용하는 환자에게 더 흔합니다. 뇌척수액이 감소한 사람은 거미막밑공간의 압력이 감소하여 거미막이 경막에서 분리되어 혈관파열이 될 수 있습니다.

 

뇌좌상의 원리 - (좌) 1차 충격 (우) 2차 충격

경막밑혈종은 급성과 만성으로 구분할 수 있습니다. 급성은 주로 노인의 낙상, 청년의 교통사고와 폭행에 의해 발생하며 영유아의 아동학대에 의해 발생하기도 합니다.

만성은 노인에게서 많이 나타납니다. 만성 경막밑출혈은 종종 경미한 두부외상 후 며칠에서 몇 주에 걸쳐 발생하는데 약 50%에서는 원인을 확인할 수 없습니다.

③ 증상

경막밑혈종은 주로 정맥에서 발생하기 때문에 동맥이 찢어져서 발생하는 경막외혈종보다 진행이 느립니다. 급성 경막밑혈종의 증후는 몇 분 안에 나타날 수도 있지만 2주까지 지연될 수도 있습니다. 만성 경막밑혈종은 4~7주까지 출혈이 계속됩니다.

출혈의 양이 뇌에 압력을 가할만큼 커지면 두개내압의 증가로 뇌손상 징후가 나타납니다. 그 결과 두통, 현기증, 방향감각 상실, 기억력 감퇴, 오심 구토, 식욕부진, 흐린 시야, 이명, 운동실조, 성격 변화 등이 생길 수 있습니다.

 

경막밑혈종 (경막외혈종보다는 넓게 퍼짐)

④ 진단

경막외혈종과 같습니다.

⑤ 치료

외상으로 인한 급성 경막밑혈종은 모든 두부손상 중에서 가장 치명적이며 외과적 시술을 통해 신속하게 감압하지 않으면 사망률이 높습니다. 급성 경막밑혈종 환자의 약 50~90%가 사망합니다.

치료법은 혈종의 크기와 성장속도에 따라 달라집니다. 작은 경막밑혈종은 자연적으로 흡수되기도 합니다. 그렇지 않으면 천두술을 통해 작은 카테터를 삽입해서 혈종을 빨아들이는 치료를 할 수 있습니다. 크기가 크거나 증상이 있는 혈종은 개두술을 통해 응고된 혈액을 제거합니다. 뇌수술의 합병증으로 두개내압 증가, 뇌부종, 신규 또는 재발성 출혈, 감염, 발작 등이 생길 수 있습니다.

(3) 거미막밑출혈(지주막하출혈)

① 정의

거미막밑출혈은 거미막밑공간(subarachnoid space)에서 발생한 출혈입니다. 출혈의 발생부위는 거미막과 연막 사이입니다. 경막위출혈과 경막밑출혈일 때는 흘러나온 피가 뇌막 사이에 갇혀서 한데 모여 굳어서 혈종을 혈성하지만 거미막밑에서 출혈이 발생하면 거미막밑공간을 따라 넓게 퍼집니다.

 

뇌동맥류

② 원인

거미막밑출혈의 원인은 두부외상, 뇌동맥류, 뇌혈관 기형 등입니다. 외상성 출혈은 두개골 골절 또는 뇌타박상 부위 근처에서 발생합니다.
 
자연적으로 발생하는 거미막밑출혈의 약 85%는 뇌동맥류가 파열된 것이 원인입니다. 뇌동맥류는 혈관의 약해진 부분이 부풀어서 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 질환으로 윌리스 고리(대뇌동맥륜, Circle of Willis)에 위치하는 경향이 있습니다. 고혈압, 동맥경화, 뇌혈관염증, 항응고제 사용, 코카인 남용은 뇌출혈의 위험을 증가시킵니다.

③ 증상

갑자기 시작되는 극심한 두통(벼락 두통, thunderclap headache)이 나타납니다. 몇 초에서 몇 분에 걸쳐 진행되는 이 두통은 머리를 차는 것 같은 느낌이 들고 환자들의 표현에 의하면 생애 최악의 두통이라고 묘사됩니다.

구토나 발작이 있을 수 있으며 목의 경직 및 수막증의 징후가 나타날 수 있습니다. 의식수준이 저하되어 착란상태나 혼수상태가 될 수 있습니다. 목의 경직은 거미막밑출혈이 시작된 후 6시간 정도에 나타납니다.

두개내압이 상승하여 뇌탈출이 진행되면 동공이 팽창하고 빛 반사를 상실합니다. 안구 운동에 이상이 생기거나 심한 경우 안구 내출혈이 발생할 수 있습니다. 두개내압이 상승하여 숨뇌(연수)를 압박하고 출혈로 인한 염증반응이 심해지면 교감신경이 자극되어 뇌실과 혈관이 강하게 수축합니다. 그 결과 갑자기 고혈압이 발생하고 부정맥과 심전도의 변화를 보이며 심장마비에 이를 수 있습니다.

④ 예후 및 합병증

뇌동맥류가 파열하여 거미막밑출혈이 생긴 환자의 1/3은 그 자리에서 즉사하고, 그 외 1/3은 병원으로 이송하는 도중이나 병원에 도착한 후에 사망하고, 나머지 1/3만 치료를 받는 것으로 알려져 있습니다. 또한 약 1/2 정도의 환자에게는 신경학적 후유증이 남습니다.

거미막밑출혈의 합병증으로는 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 등이 있습니다. 뇌동맥류 파열 후 1일째에 약 4% 정도에서 재출혈이 발생하고 6개월안에 1/2 정도의 환자에게 재출혈이 발생합니다.

뇌혈관 연축(cerebral vasospasm)이란 거미막밑출혈 이후에 조직에서 칼슘이 용출되어 주변 혈관이 수축하여 뇌에 국소적 빈혈을 가져오는 것을 말합니다. 그 결과 국소마비, 언어장애, 의식저하 등의 신경학적 장애를 일으킵니다.

수두증(hydrocephalus, 腦水腫)은 거미막밑공간이나 뇌실에 흘러간 피가 응고되어 뇌척수액의 통로를 막아 뇌척수액이 축적되어 발생합니다.

⑤ 진단

경막외혈종과 경막밑혈종과 같이 CT 또는 MRI 촬영과 함께 활력징후 측정, 신경학적 검사, 동공 검사, 시력 검사, 운동 검사를 시행합니다.

요추천자(lumbar puncture, 腰椎穿刺) 결과에 적혈구수가 증가하면 출혈이 뇌척수액으로 흘러들어갔다는 뜻입니다.
 
정확한 출혈부위와 뇌동맥류 존재여부를 판별하기 위해 뇌혈관조영술(cerebral angiography)을 시행합니다.

 

뇌혈관조영술

심전도검사(ECG, electrocardiography)의 변화 역시 거미막밑출혈을 나타냅니다.

⑥ 치료

절대안정과 함께 혈압, 맥박, 호흡수, 글래스고우 혼수 척도를 자주 측정하고 재출혈 및 합병증을 줄이기 위해 고혈압을 관리합니다.

뇌동맥류 수술 – 클립

 

수술적인 방법은 클립(clip)을 사용하여 뇌동맥류를 결찰하는 방법과 백금 코일(coil)을 사용하여 뇌동맥류 안에 채워 넣어 동맥류에 혈액이 공급되지 않도록 하는 방법이 있습니다. 코일을 사용하는 방법이 클립을 사용하는 방법보다 재발 가능성이 높습니다.

경두개도플러(TCD, transcranial Doppler)를 사용하여 24~48시간마다 뇌혈관 연축의 발생여부를 모니터하고, 칼슘통로차단체를 처방하여 혈관 수축을 예방합니다. 뇌혈관 연축으로 인한 뇌허혈 증상이 확인되면 혈관조영술을 통해 혈관확장제를 직접 동맥에 투여하거나 뇌혈관성형술을 시행할 수 있습니다.

(4) 뇌내출혈

① 정의

뇌내출혈은 뇌조직(brain tissue)이나 뇌실(ventricle)에서 발생한 출혈입니다. 원인으로는 뇌 외상, 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 뇌종양 등이 있습니다. 고혈압, 아밀로이드증, 알코올 중독, 항응고제 사용, 코카인 남용 등이 뇌내출혈의 위험을 높입니다.

뇌내출혈은 미국에서 발생하는 모든 뇌혈관질환의 20%에 해당합니다. 가장 많은 뇌혈관질환은 뇌혈전정(cerebral thrombosis) 40%, 뇌색전증(cerebral embolism) 30%입니다.

② 증상

뇌내출혈로 인해 손상된 뇌 부위가 담당하고 있는 기능에 장애가 생깁니다. 또한 두개내압이 상승하여 심한 두통, 귀에서 출혈, 의식 상태 변화 등이 생길 수 있습니다. 증상이 거미막밑출혈과 유사하여 오진의 가능성이 있습니다. 심한 두통에 이은 구토는 뇌내출혈의 가장 흔한 증상 중 하나입니다.

③ 원인

두부 외상, 머리뼈 골절, 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 뇌종양, 아밀로이드증 등이 뇌내출혈의 원인입니다.

고혈압, 당뇨, 폐경기, 과도한 음주, 심한 편두통, 흡연 등이 있을 경우 위험도가 상승합니다.

④ 진단

활력징후, 신경학적 검사, 동공 검사, 시력 검사, 운동기능 검사와 CT 촬영 및 MRI 검사를 시행합니다.

⑤ 치료

약물요법으로 고혈압을 관리합니다. 항응고제나 스테로이드 사용은 증상을 악화시키거나 사망률을 높일 수 있으므로 권장되지 않습니다.

혈종이 3cm 이상일 때는 천두술이나 개두술로 제거합니다.

4. ICH 현황

우리나라의 뇌출혈 환자수는 매년 증가하는 추세로 2016년에는 약 9만2천명에 달했습니다.

남자와 여자의 비율은 비슷했으며 50대, 60대, 70대에서 많이 발생했습니다.

그로 인한 진료비는 2016년에 580,135,087,000원으로 약 5천8백억이 지출되었습니다.

 

의학용어 PCI 뜻 Percutaneous coronary intervention 경피적관상동맥중재술